Em entrevista exclusiva ao HealthNews, Nuno Marques, Diretor-Geral da Associação Nacional de Laboratórios Clínicos (ANL), alerta para a ilegalidade e ineficiência do concurso público da ULS Lisboa Ocidental, que prevê a externalização da fase de colheita de análises clínicas. O responsável denuncia a violação do princípio da unidade técnico-científica, o exercício de atos clínicos em instalações não licenciadas e o desrespeito pela hierarquia do SNS, que impõe o recurso prioritário ao setor convencionado
HN – O concurso público da ULS Lisboa Ocidental, no valor de 1,08 milhões de euros, prevê a contratação externa de técnicos apenas para a fase de colheita, mantendo as fases analítica e pós-analítica internalizadas. Porque razão entende a ANL que esta dissociação viola o princípio da unidade técnico-científica dos atos laboratoriais?
NM – O procedimento lançado pela ULS Lisboa Ocidental assenta numa premissa que é jurídica e tecnicamente incorreta: a de que a colheita de produtos biológicos humanos pode ser autonomizada e tratada como um serviço independente do processo analítico. A verdade é que não pode, uma vez que não existe “meia análise clínica”. Separar a colheita da análise é uma violação do quadro legal, técnico e científico da atividade laboratorial
Note-se que a ULS Lisboa Ocidental não está a abrir um concurso para contratar técnicos de colheitas, ainda que em regime de prestação de serviços, que integrem, mesmo que temporariamente e sob um tal vínculo temporário, os seus serviços. Pelo contrário, a ULS Lisboa Ocidental pretende contratar uma empresa que preste o serviço de lá colocar, a que título seja, técnicos de colheitas, quaisquer que sejam, porque nem sequer são escolhidos ou validados pela ULS Lisboa Ocidental. No fundo, pretende contratar uma empresa que preste o serviço de lhe prover tarefeiros para fazerem colheitas, seja nas centrais de colheitas e internamentos das suas três unidades hospitalares, seja nas Unidades de Cuidados de Saúde Primários (UCSP Alcântara, Oeiras e Cascais).
Ora, a atividade laboratorial encontra-se estruturada, do ponto de vista normativo, como um processo único e integrado, compreendendo as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, que devem funcionar de forma contínua e sob responsabilidade técnica unitária. A Portaria n.º 392/2019, que regula especificamente os laboratórios de patologia clínica e os postos de colheita, assenta numa lógica de integração funcional da colheita com o laboratório responsável, não admitindo a existência de uma atividade de colheita dissociada do circuito laboratorial. E, de forma ainda mais clara, o Manual de Boas Práticas Laboratoriais impõe a continuidade do processo, a rastreabilidade integral da amostra e a existência de responsabilidade técnica única sobre todo o ciclo laboratorial.
O modelo da ULSLO rompe com este enquadramento ao fragmentar o ato clínico, destacando a fase pré-analítica do restante processo. Essa fragmentação tem consequências concretas porque, desde logo, compromete a cadeia de responsabilidade técnica, ao deixar de existir uma entidade única responsável por todas as fases do processo. Depois, fragiliza a rastreabilidade e integridade da amostra, que é um elemento crítico em patologia clínica. E, por fim, cria um modelo que não está previsto em nenhuma norma legal, isto é, um modelo em que a colheita é tratada como um serviço autónomo fora do contexto de uma unidade licenciada e funcionalmente integrada.
Por isso, o que está em causa não é uma mera opção organizativa dentro da autonomia de gestão do SNS, mas sim a criação de um modelo que altera a natureza do ato laboratorial, sem base legal e em violação das regras que garantem a qualidade e segurança dos cuidados.
HN – A ANL sustenta que este procedimento é ilegal por as instalações onde se irão realizar as colheitas não disporem de licenciamento para o efeito. Pode explicar em concreto qual o enquadramento jurídico que está a ser violado e quais as consequências para a segurança dos utentes?
NM – O Decreto-Lei n.º 127/2014 estabelece, de forma inequívoca, que a abertura, modificação e funcionamento de unidades de saúde depende de licença, precisamente para garantir que os atos clínicos são realizados em condições que assegurem segurança, qualidade e controlo técnico. No domínio específico das análises clínicas, esse regime é densificado pela Portaria n.º 392/2019, que define com detalhe os requisitos aplicáveis aos laboratórios e aos postos de colheita. Por seu turno, a Portaria n.º 237/2024/1 veio esclarecer, e bem, que tais exigências se aplicam igualmente às unidades prestadoras de cuidados de saúde detidas por entidades públicas, afastando qualquer ideia de dualidade de regimes.
Estes requisitos incidem sobre aspetos críticos da atividade, como a organização de circuitos, as condições de higiene e biossegurança, a qualificação dos profissionais, a supervisão técnica e a integração funcional do processo laboratorial.
O que está em causa neste procedimento é a realização de colheitas em locais que não se encontram licenciados como unidades de saúde para esse efeito, nem integrados funcionalmente num laboratório ou posto de colheita autorizado. Isto significa, em termos práticos, que se está a exercer uma atividade clínica fora do quadro legal que a regula.
E é precisamente neste ponto que importa clarificar e afastar uma ideia que tem vindo a ser invocada de forma absolutamente indevida: a de um alegado “período de adaptação”.
O artigo 20.º do Decreto-Lei n.º 127/2014 previa, de facto, regimes transitórios, mas previa-os para uma situação muito concreta: a adaptação de unidades e atividades já existentes à data da entrada em vigor do diploma. Trata-se de um mecanismo de transição para realidades em funcionamento, que necessitavam de se conformar com novas exigências legais. O que esse artigo não permite, nem remotamente, é a criação de novas unidades ou o início de novas atividades em locais que nunca exerceram aquela função, sem prévio licenciamento.
Ora, quando se pretende instalar postos de colheita em unidades de cuidados de saúde primários que nunca tiveram essa atividade, não estamos perante uma adaptação, estamos perante o início de uma atividade nova. E o início de uma atividade nova está sujeito, como qualquer outra, ao regime geral do licenciamento prévio. Invocar regimes transitórios ou de exceção para justificar o exercício de uma atividade que nunca existiu nesses locais é uma deturpação do sentido da lei.
A consequência desta interpretação é particularmente grave: transmite a ideia de que os serviços do Estado podem iniciar atividades clínicas sem cumprir as regras que são impostas a todos os outros operadores, partindo do pressuposto de que estão, de algum modo, salvaguardados das consequências do incumprimento, e essa ideia é juridicamente insustentável.
O princípio da legalidade administrativa não admite espaços de exceção. As entidades públicas estão vinculadas à lei da mesma forma e, em rigor, de forma ainda mais exigente do que os operadores privados.
Não existe, no regime jurídico aplicável, qualquer norma que permita ao Estado iniciar atividades clínicas sem licenciamento, nem qualquer disposição que o coloque numa posição de imunidade face ao incumprimento. Por isso, a questão não é discutível: ou existe licenciamento, ou a atividade é ilegal. Neste caso, trata-se claramente da segunda hipótese.
HN – O regime jurídico das convenções e a hierarquia de prestação de cuidados no SNS impõem o recurso prioritário ao setor convencionado sempre que não exista resposta interna em tempo útil. Considera que a ULSLO está a ignorar deliberadamente a capacidade instalada da rede convencionada?
NM – O Decreto-Lei n.º 139/2013 e a complementaridade entre o SNS e a rede convencionada não deixa margem para outras interpretações. O setor convencionado existe para garantir resposta quando o SNS não possui a capacidade e essa rede existe, está instalada e tem capacidade.
O que a ULSLO faz é contornar esse modelo legal, criando uma solução paralela em vez de utilizar o instrumento legal existente e, também por isso, atua à margem da Lei. O regime jurídico das convenções, estabelecido pelo Decreto-Lei n.º 139/2013, não configura o setor convencionado como um elemento periférico ou subsidiário do sistema, muito pelo contrário, integra-o expressamente na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, numa lógica de complementaridade que não é meramente programática, mas juridicamente vinculativa.
Essa complementaridade encontra-se densificada no artigo 2.º do diploma, ao estabelecer que a contratação de convenções visa assegurar, entre outros objetivos, a prontidão, a continuidade, a proximidade e a qualidade na prestação de cuidados de saúde, a liberdade de escolha dos utentes, bem como a eficiência na utilização dos recursos disponíveis. Não se trata, portanto, de um modelo opcional ou residual, mas de um mecanismo estruturante do próprio funcionamento do sistema.
Este entendimento foi, aliás, recentemente reforçado de forma particularmente clara pelo Despacho n.º 12876-C/2024, posteriormente alterado pelo Despacho n.º 2312/2026, ao estabelecer orientações concretas para a articulação entre o SNS e o setor convencionado. Nesse Despacho, não apenas se reconhece a centralidade do setor convencionado na resposta assistencial, como se consagra expressamente a necessidade de as unidades do SNS recorrerem prioritariamente a essa rede.
Mais do que uma orientação, trata-se de uma densificação normativa de um dever que já resultava do regime legal: o de utilizar a capacidade instalada existente no sistema, incluindo a rede convencionada, antes de recorrer a soluções alternativas ou paralelas. Ora, o que se verifica no caso em apreço é precisamente o contrário.
Existe uma rede convencionada instalada, com capacidade técnica, licenciada, cobertura territorial e experiência consolidada na prestação de cuidados laboratoriais, e em vez de a continuar a utilizar, a ULSLO opta por pretender gastar mais de 1 milhão de euros para contratar uma empresa de prestação de serviços externa para, alegadamente, aproveitar a capacidade instalada. Ou seja, contrata serviços externos para fingir que tem capacidade interna e, assim, não recorrer às convenções, comprometendo a racionalidade do sistema, ao ignorar capacidade instalada existente, fragilizando a rede convencionada, ao retirar-lhe atividade necessária à sua sustentabilidade e, acima de tudo, colocando em causa o próprio direito dos utentes, que deixam de beneficiar de um modelo que foi desenhado para lhes garantir liberdade de escolha e acesso efetivo aos cuidados de saúde.
HN – A ANL denuncia uma duplicação de custos com este modelo: os 1,08 milhões de euros para colheitas acrescem aos custos internos já suportados pela ULS com recursos humanos, equipamentos e consumíveis para as restantes fases. Que evidências têm de que este é um procedimento economicamente ineficiente?
NM – O procedimento em causa envolve um investimento de 1,08 milhões de euros para assegurar a fase de colheitas, mantendo simultaneamente internalizadas as fases analítica e pós-analítica. Isto significa que o sistema passa a suportar custos externos para uma parte do processo, enquanto mantém integralmente os custos internos das restantes fases, incluindo equipamentos e consumíveis.
Em termos económicos, estamos perante uma fragmentação do processo produtivo que elimina ganhos de eficiência e introduz redundâncias. Em vez de um modelo integrado, com responsabilidade única e otimização de recursos, cria-se um sistema híbrido, mais complexo, mais oneroso e, principalmente, ilegal, como já visto.
O estudo realizado pela consultora independente Roland Berger, com o apoio e envolvimento do Ministério da Saúde e da ACSS, intitulado “Quantificação de custos de realização de análises clínicas”, desenvolvido com base em dados recolhidos junto de estabelecimentos hospitalares públicos, incluindo já à época ULS, tinha precisamente por objetivo aferir se existiriam vantagens económicas em processos de internalização da atividade laboratorial pelas ULS ou outras unidades do SNS. As conclusões foram inequívocas ao apontarem para a ausência de racional económico de suporte a decisões de gestão nessa matéria, designadamente quanto às opções de internalização versus externalização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Não temos conhecimento que tal quadro se haja, entretanto, alterado, e esperamos, pacientemente, que as ULS se dotem, finalmente, de contabilidade analítica para que comecem, de uma vez por todas, a apresentar estruturas de custeio transparentes e rigorosas.
HN – Num contexto de incumprimento dos tempos máximos de resposta garantidos (TMRG) e de crescentes dificuldades de acesso a meios complementares de diagnóstico, como é que a internalização parcial das colheitas pode agravar as assimetrias territoriais e fragilizar a sustentabilidade da rede convencionada?
NM – Num contexto em que já se verifica incumprimento dos tempos máximos de resposta garantidos (TMRG) em matéria de meios complementares de diagnóstico, a prioridade do sistema deveria ser utilizar toda a capacidade instalada disponível para assegurar resposta em tempo útil.
Ora, o que este modelo faz é precisamente o contrário. A internalização das colheitas não aumenta a capacidade global do sistema, limitando-se, pelo contrário, a redistribuir atividade, retirando-a da rede convencionada e concentrando-a em estruturas internas que já se encontram sob pressão.
Isto tem um primeiro efeito imediato, na medida em que agrava os constrangimentos internos do SNS, porque aumenta a procura sobre serviços que já apresentam dificuldades de resposta. E temos já hoje ULS a condicionarem o acesso às colheitas, mediante a obrigação de marcação prévia para datas e horas impostas pela ULS, o que, na prática, significa a gestão ou criação de listas de espera. Ora, se os portugueses têm o direito a livremente escolher o posto de colheitas e a data e horário em que pretendem fazer as suas colheitas, sem qualquer espera ou constrangimento, por que razão estamos agora a retroceder civilizacionalmente?
O setor convencionado funciona com base em volumes de atividade que permitem sustentar a sua operação, nomeadamente postos de colheita de proximidade, frequentemente localizados em territórios onde o SNS não tem resposta direta ou suficiente. Quando esses volumes são artificialmente desviados, não por ausência de necessidade, mas por decisão organizativa, a sustentabilidade económica dessas unidades fica comprometida.
Quanto às consequências, dados recentes da Entidade Reguladora da Saúde (ERS) evidenciam uma retração da rede convencionada em várias regiões do país, com aumento do número de concelhos sem cobertura, agravamento das distâncias de acesso e maior tempo necessário para chegar a um ponto de colheita. Estes fenómenos surgem, precisamente, nos contextos em que se intensificaram políticas de internalização.
Isto significa que decisões como esta podem fragilizar, gravemente, a rede convencionada, e eliminar pontos de acesso de proximidade, o que se traduz, para os utentes, em maior distância, maior tempo de espera e menor liberdade de escolha.
Em termos práticos, o sistema passa a ter menos pontos de resposta, mais concentrados e mais pressionados, precisamente num momento em que deveria estar a expandir a sua capacidade para cumprir os TMRG.
HN – Para além da anulação do procedimento, quais as medidas concretas que a ANL espera do Ministério da Saúde, da Direção Executiva do SNS, do Tribunal de Contas e da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde para impedir que práticas semelhantes se repitam noutras Unidades Locais de Saúde?
NM – A ANL entende que este procedimento deve ser imediatamente suspenso e sujeito a uma avaliação rigorosa quanto à sua legalidade e racionalidade financeira, porquanto levanta dúvidas sérias não apenas sobre a conformidade com o regime jurídico aplicável, mas também sobre a adequada utilização de recursos públicos.
O que está em causa é a emergência de um modelo de atuação que tem vindo a ser replicado em diferentes unidades do SNS, assente em processos de internalização, totais ou parciais, que ignoram a lógica do regime das convenções e promovem soluções paralelas, frequentemente mais onerosas e menos eficientes.
Tal como a ANL já expôs em comunicações dirigidas ao Ministério da Saúde e à Direção Executiva do SNS, este tipo de práticas traduz-se numa dupla distorção do sistema.
Por um lado, há um afastamento injustificado da rede convencionada, apesar de esta se encontrar instalada, licenciada e com capacidade de resposta. Por outro lado, assiste-se à criação de estruturas ou modelos internos que replicam funções já existentes no sistema, conduzindo a uma duplicação de meios, de custos e de circuitos.
Este fenómeno é particularmente preocupante quando se verifica que tais iniciativas são, em alguns casos, desenvolvidas com recurso a financiamento público extraordinário, designadamente no âmbito de programas de investimento, sem que exista uma avaliação prévia da sua necessidade, da sua compatibilidade com a capacidade instalada existente ou da sua sustentabilidade a médio prazo. É a lógica do “temos dinheiro do PRR, é preciso gastar”, e por isso adquirem-se equipamentos que, depois, nem sequer são rentabilizados porque quem decidiu a aquisição dos equipamentos nem cuidou de saber se havia pessoal habilitado ou suficiente para os operar.
O Ministério da Saúde, enquanto entidade responsável pela definição de políticas públicas, deve assegurar que o modelo das convenções, tal como consagrado no Decreto-Lei n.º 139/2013 e densificado por orientações recentes, é efetivamente respeitado, não sendo substituído por soluções alternativas que o esvaziam na prática.
A Direção Executiva do SNS deve garantir coerência organizativa e estratégica entre as diferentes Unidades Locais de Saúde, evitando que cada entidade adote soluções autónomas que comprometam a integridade do sistema e gerem assimetrias injustificadas no acesso aos cuidados.
O Tribunal de Contas tem um papel central na apreciação da legalidade e da racionalidade financeira destes procedimentos, devendo avaliar se a afetação de recursos públicos a modelos fragmentados e redundantes respeita os princípios da boa gestão financeira e da economia de meios.
E a Inspeção-Geral das Atividades em Saúde deve apurar, com o rigor devido, se estas práticas configuram violações do quadro legal aplicável, designadamente em matéria de licenciamento, organização de serviços e respeito pelos direitos dos utentes.
Este caso não pode, portanto, ser tratado como uma situação isolada ou excecional.
HN – Que mensagem deixa a ANL à Entidade Reguladora da Saúde (ERS) no que respeita à necessidade de fiscalização destes atos de colheita em instalações não licenciadas e à salvaguarda do direito dos utentes à liberdade de escolha e a cuidados em tempo útil?
NM – A ERS tem competências claras em matéria de supervisão do acesso, da qualidade e do cumprimento das regras de licenciamento.
Neste caso, estão em causa quatro dimensões essenciais: a realização de atos em instalações não licenciadas, a fragmentação de um processo clínico integrado, a potencial limitação da liberdade de escolha dos utentes, e a deterioração da rede convencionada que possui a função essencial de garantir a resposta complementar do SNS.
Perante isto, não é suficiente uma apreciação genérica ou formal. O que se exige é uma análise concreta, fundamentada e, se necessário, a adoção de medidas corretivas.
A proteção dos utentes e a integridade do sistema dependem, principalmente, da capacidade da Entidade Reguladora de atuar com rigor.